Comment remplir le cerfa 12504 (C2S)

À quoi sert le formulaire

La C2S prend en charge la part de vos frais de santé que l'Assurance maladie ne rembourse pas. Elle est gratuite, ou vous payez une participation mensuelle, selon vos ressources. Elle signifie : pas de dépassements d'honoraires, pas de franchise médicale, pas d'avance de frais (tiers payant, si vous respectez le parcours de soins : vous voyez d'abord votre médecin traitant) et une meilleure prise en charge des soins dentaires, des lunettes et des audioprothèses.

Vous pouvez faire la demande en ligne depuis votre compte ameli, ou sur papier avec ce formulaire. Envoyez le formulaire papier à votre caisse d'assurance maladie (CPAM), ou à la MSA si vous relevez du régime agricole. Si les membres de votre foyer relèvent de régimes différents, n'envoyez qu'une seule demande, à votre propre régime.

La caisse doit répondre dans un délai de 2 mois. Sans réponse après 2 mois, la demande est considérée comme acceptée (France métropolitaine). La C2S dure 1 an : pour la renouveler, refaites la demande entre 4 et 2 mois avant la date de fin indiquée sur votre attestation. En cas de refus, vous pouvez le contester devant la commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois suivant la notification. Ce guide suit les règles de la France métropolitaine.

Qui doit le remplir

Vous pouvez demander la C2S si vous remplissez ces conditions (d'après la notice du formulaire et service-public.gouv.fr) :

• Résidence stable et régulière en France (ou couverture maladie grâce à votre travail). La notice l'exige de vous et de chaque adulte de votre foyer.
• Si vous êtes étranger et en France depuis plus de 3 mois, il faut un titre de séjour valide et une résidence ininterrompue. Depuis moins de 3 mois, seules certaines situations comptent (par exemple le travail, les études, une formation). Si vous êtes en France sans titre de séjour, vous pouvez demander l<b>AME</b> (Aide médicale de lÉtat) à la place.
• Ressources sous un plafond annuel. Depuis le 1er avril 2026, en France métropolitaine, pour une personne : jusqu'à 10 421 € pour une C2S gratuite et jusqu'à 14 069 € pour une C2S avec participation. Pour 2 personnes : 15 632 € et 21 103 €. Les plafonds pour plus de personnes, et les plafonds plus élevés des départements d'outre-mer, sont sur la page d'information officielle.
• Participation, si vous en payez une, par mois et par assuré, selon l'âge au 1er janvier : 8 € (29 ans et moins), 14 € (30 à 49 ans), 21 € (50 à 59 ans), 25 € (60 à 69 ans), 30 € (70 ans et plus). En Alsace-Moselle, les règles sont différentes.
• Certaines aides rendent la démarche automatique ou plus simple. Avec le RSA, vous avez la C2S gratuite sauf opposition de votre part, et vous ne remplissez pas la partie ressources. La notice cite aussi l'ASPA, l'ASI, l'AAH, l'ASS et l'ACEJ, chacune avec ses conditions (par exemple ne pas avoir travaillé ces 3 derniers mois, ou vivre seul sans enfant à charge). Consultez les pages 5 et 6 du PDF pour votre cas.
• Coût. Ni le formulaire ni service-public.gouv.fr ne mentionnent de frais pour déposer la demande. Le seul coût est la participation mensuelle, si votre C2S est « avec participation ».

Avant de commencer

• Pour vous et chaque personne de votre foyer : le dernier avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR). Originaux ou photocopies lisibles.
• Si vous avez résidé à l'étranger pendant la période de 12 mois (voir la page 2 ci-dessous) : les justificatifs de votre situation fiscale et sociale dans chaque pays concerné.
• Si vous êtes travailleur indépendant et en première année d'activité : un justificatif du chiffre d'affaires que vous déclarez.
• service-public.gouv.fr cite aussi votre avis de taxe foncière et votre avis de taxe d'habitation et, si vous demandez le RSA, une attestation de ressources de la CAF ou de la MSA. La caisse peut demander d'autres pièces.

Partie par partie

Le formulaire est en allemand. Voici ce que demande chaque partie, en mots simples, dans l'ordre où elle apparaît.

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   Page 1 : Vous-même

   Remplissez en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vos nom(s) (nom de naissance d'abord, puis nom d'usage s'il est différent), votre numéro de sécurité sociale et votre numéro de dossier CAF seulement si vous en avez un, votre date de naissance, votre nationalité (cochez française, européenne ou autre) et votre adresse. Sans adresse personnelle, indiquez l'organisme auprès duquel vous avez élu domicile, par exemple un CCAS ou une association agréée. Indiquez ensuite si votre situation familiale a changé au cours des 12 derniers mois.

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   Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS

   Les mêmes informations pour votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS. Si vous n'en avez pas, laissez cette partie vide.

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   Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge

   Votre foyer, c'est vous, votre conjoint ou partenaire et les moins de 25 ans à votre charge réelle et continue (la notice donne les cas précis). Pour chacun, indiquez le nom, la nationalité, le lien de parenté, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale, et cochez la case si l'enfant est en garde alternée fiscalement. La nationalité est un code : FRA si française, EEE pour un pays de la liste européenne du formulaire (elle inclut la Suisse, la Norvège, l'Islande et le Liechtenstein), AUT pour tous les autres. N'écrivez pas le pays en toutes lettres.

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   Vous-même et les personnes de votre foyer bénéficiaires d'aides

   Pour chaque personne, cochez les aides qu'elle perçoit (pour le RSA, aussi si elle l'a seulement demandé) : RSA, AAH, ASPA (ou ASV), ASI, ASS, ACEJ. Ce sont des aides françaises pour les personnes à faibles ressources, âgées, handicapées ou jeunes. Laissez la ligne vide s'il n'y en a aucune.

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   Page 2 : Précisez cette période de douze mois

   Écrivez le mois et l'année de début (du) et de fin (au). Ce sont 12 mois civils, du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande. L'exemple de la notice : une demande en juillet 2026 donne de juin 2025 à mai 2026.

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   Les colonnes du tableau des ressources

   Les colonnes sont pour vous, votre conjoint ou partenaire, et deux enfants ou personnes à charge de moins de 25 ans (écrivez leur nom et prénom). Laissez vides les colonnes des personnes que vous n'avez pas. S'il vous faut plus de colonnes, complétez sur papier libre.

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   Lignes 1 à 7

   Indiquez le total sur les 12 mois, et 0 s'il n'y a rien. Ligne 1 : revenus non salariés en début d'activité (chiffre d'affaires hors taxe des quatre derniers trimestres civils). Ligne 2 : indemnités exceptionnelles non imposables. Ligne 3 : cochez oui ou non pour un arrêt de travail de plus de 6 mois, le chômage indemnisé, l'ASS et une rémunération de stage de formation. Ligne 4 : indemnités journalières, pension d'invalidité, rente d'accident du travail. Ligne 5 : prestations familiales et aides au logement de la CAF ou de la MSA. Ligne 6 : cochez si vous êtes propriétaire ou logé gratuitement. Ligne 7 : autres ressources, comme des gains aux jeux, et dites lesquelles sur la ligne « Précisez la nature ».

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   Ce que vous n'avez pas à déclarer

   Les salaires, les revenus de remplacement (comme les indemnités journalières) et les prestations sociales : la caisse les récupère auprès des organismes qui les versent. Les revenus imposables d'une activité non salariée, de placements et de biens immobiliers viennent de votre dernier avis d'impôt ou ASDIR. En envoyant le formulaire, vous acceptez cette utilisation.

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   Page 3 : Le choix de votre organisme complémentaire

   Choisissez qui gère votre C2S : votre caisse d'assurance maladie (CPAM) ou une mutuelle figurant sur la liste officielle (complementaire-sante-solidaire.gouv.fr). Cochez votre situation dans le schéma (avez-vous un organisme complémentaire, bénéficiez-vous déjà de la C2S, figure-t-il sur la liste), puis écrivez le nom et l'adresse de l'organisme à la rubrique 2 si vous choisissez une mutuelle. Si vous n'indiquez aucun choix, la CPAM devient votre organisme. Pour une première demande, si votre mutuelle actuelle gère la C2S, vous devez la choisir. Si les membres du foyer choisissent des organismes différents, photocopiez les pages 3 et 4 pour chacun.

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    Page 4 : rubriques 3 et 4 (seulement avec une mutuelle)

    Passez-les si vous avez choisi la CPAM. Sinon, à la rubrique 3, indiquez les personnes du foyer (vous compris) ayant choisi le même organisme : nom, lien de parenté, garde alternée, date de naissance et numéro de sécurité sociale. À la rubrique 4, donnez les coordonnées (nom, adresse, e-mail, téléphone) d'une personne de cette liste.

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    Fait à / Le / Signature du demandeur

    Écrivez la ville (Fait à), la date (Le) et signez. Vous certifiez que les renseignements sont exacts et sincères. La caisse les vérifie auprès des organismes fiscaux et sociaux : une fausse déclaration expose à des pénalités, des amendes ou de la prison, et la C2S peut être annulée avec remboursement des sommes versées.

Erreurs fréquentes

• Oublier des membres du foyer

  Indiquez votre conjoint ou partenaire et chaque personne de moins de 25 ans à votre charge. Le plafond de la C2S dépend du nombre de personnes.

• Laisser une case vide au lieu de 0

  Écrivez « 0 » quand vous n'avez pas de ressources, comme le demande le formulaire. Ne laissez pas la case vide.

• Se tromper de période de 12 mois

  Ce n'est pas toujours la dernière année civile. Comptez 12 mois civils, du treizième au deuxième mois précédant le mois de la demande.

• Écrire la nationalité en toutes lettres pour les moins de 25 ans

  Dans ce tableau, écrivez seulement FRA, EEE ou AUT. Pour vous et votre conjoint, cochez française, européenne ou autre.

• Remplir des colonnes pour des personnes que vous n'avez pas

  Sans conjoint ou sans enfant, laissez leurs colonnes vides, sans mettre de zéros.

• Oublier la date et la signature

  Remplissez « Fait à » et « Le » et signez page 4, même si vous avez choisi la CPAM.

• Ne pas joindre l'avis d'impôt ou l'ASDIR

  Joignez-en un pour chaque personne du foyer, avec les justificatifs des autres pays si vous avez vécu à l'étranger pendant la période.

• Ne rien cocher page 3 alors que vous avez déjà une mutuelle qui gère la C2S

  Si c'est votre première demande et que votre mutuelle actuelle gère la C2S, vous devez la choisir. Sans choix coché, c'est la CPAM qui est désignée.

• Cases de nationalité des enfants à remplir vous-même

  Sur ce PDF, les cases Nationalité des lignes 1 à 4 du tableau des moins de 25 ans sont liées aux lignes « Précisez la nature » de la page 2 : Formamigo les laisse donc vides, et vous les écrivez à la main (FRA, EEE ou AUT) sur l'impression.