Comment remplir le cerfa 15763 (ouverture des droits à l'Assurance maladie)

À quoi sert le formulaire

Avec ce formulaire, vous demandez à la CPAM de votre lieu de résidence la prise en charge de vos frais de santé au titre de la PUMa (protection universelle maladie), si vous n'êtes pas déjà rattaché à un régime français. Vous l'imprimez, le signez et l'envoyez avec les justificatifs indiqués au verso.

Les membres de la famille (conjoint, concubin, partenaire de PACS) qui rejoignent ou accompagnent une personne travaillant ou résidant en France remplissent aussi leur propre formulaire.

Il ne concerne pas les personnes couvertes par la sécurité sociale d'un autre pays, comme les travailleurs détachés ou les retraités : elles fournissent à leur caisse un formulaire S1, ou un document équivalent pour les pays hors d'Europe.

Qui doit le remplir

Vous avez droit à la PUMa si vous travaillez en France, ou si vous y résidez de manière stable et régulière. Les deux conditions de résidence sont cumulatives :

• Régularité : les ressortissants de l'EEE et de la Suisse n'ont besoin que d'une pièce d'identité ou d'un passeport. Les autres doivent avoir un titre ou document de séjour.
• Si vous travaillez en France et que votre demande est acceptée, vous êtes affilié immédiatement.
• Sans activité professionnelle, vous devez résider en France depuis 3 mois pour que vos droits soient ouverts, et vous les gardez si vous vivez en France au moins 6 mois par an.
• Certaines personnes n'attendent pas 3 mois, par exemple les réfugiés, les personnes de retour d'un volontariat international ou les bénéficiaires de l'AAH ou de l'ASI.
• L'affiliation à la Sécurité sociale est obligatoire : refuser délibérément peut être puni de 6 mois de prison et de 15 000 € d'amende.

Avant de commencer

• Ressortissants de l'EEE ou de Suisse : photocopie de votre carte d'identité ou passeport. Autres : photocopie de votre titre ou document de séjour en cours de validité (par exemple carte de séjour, visa long séjour valant titre de séjour, attestation de demande d'asile) avec les pages du passeport portant votre identité.
• Si vous êtes né à l'étranger et ne connaissez pas votre numéro de sécurité sociale : une copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait avec filiation (ou une pièce équivalente d'un consulat). La CPAM vous dira s'il faut une traduction.
• Si vous travaillez : une copie d'un justificatif, comme votre contrat de travail ou un bulletin de paie.
• Sans activité : une preuve de résidence en France depuis plus de 3 mois, comme un bail, des quittances de loyer, des factures d'énergie, d'eau ou de téléphone fixe, des factures d'hôtel ou des certificats de scolarité. Si vous êtes hébergé, une attestation sur l'honneur de votre hébergeur avec ses propres factures.
• Si vous avez des enfants mineurs : le formulaire S 3705 pour les rattacher à vous ou aux deux parents.
• Votre RIB (IBAN) pour les remboursements.

Partie par partie

Le formulaire est en allemand. Voici ce que demande chaque partie, en mots simples, dans l'ordre où elle apparaît.

1. 1

   A Identification : Vos nom et prénoms

   Votre nom de famille de naissance, puis votre nom d'usage s'il est différent (facultatif), puis vos prénoms dans l'ordre de l'état civil.

2. 2

   N° de sécurité sociale, N° d'allocataire

   Votre numéro de sécurité sociale et sa clé à 2 chiffres, et votre numéro d'allocataire CAF avec la ville de la CAF, seulement si vous en avez déjà. En arrivant, on les laisse en général vides.

3. 3

   Date de naissance, Commune et pays de naissance

   Date de naissance dans les cases, un chiffre par case (jour, mois, année), puis commune et pays de naissance.

4. 4

   Votre nationalité

   Cochez une case : française, UE/EEE/Suisse (la liste des pays est au verso), ou autre pour toutes les autres nationalités.

5. 5

   Adresse, téléphone, courriel

   Votre adresse en France, code postal et commune, téléphone et courriel. Dans le PDF à remplir, la case du courriel n'accepte que 10 caractères : si votre adresse est plus longue, écrivez-la à la main après impression.

6. 6

   Pas d'adresse personnelle ?

   Seulement si vous n'avez pas d'adresse personnelle : nom et adresse de l'organisme où vous avez élu domicile, par exemple un CCAS ou une association agréée. Sinon laissez vide.

7. 7

   B Situation au regard de l'emploi

   Cochez Activité professionnelle en précisant laquelle, ou Sans activité, ou Autre en précisant. Puis votre date d'arrivée en France.

8. 8

   C Attestation sur l'honneur

   Vous vous engagez à signaler tout changement du cadre A et tout départ à l'étranger, et vous attestez l'exactitude des informations. Indiquez la ville (Fait à), la date (Le) et signez.

Erreurs fréquentes

• Cocher la mauvaise case de nationalité

  « UE/EEE/Suisse » concerne seulement les pays listés au verso. Toutes les autres nationalités, c'est « autre », et un titre de séjour est alors demandé.

• Attendre une prise en charge immédiate sans emploi

  Sans activité, les droits s'ouvrent après 3 mois de résidence (sauf exceptions). Envoyez des justificatifs couvrant ces 3 mois.

• Utiliser ce formulaire alors qu'un autre pays vous couvre

  Les travailleurs détachés et les retraités couverts par un autre pays utilisent un S1 (ou équivalent).

• Un courriel qui ne rentre pas

  Le PDF officiel limite la case du courriel à 10 caractères. Écrivez une adresse plus longue à la main plutôt que de la laisser coupée.

• Oublier le formulaire des enfants

  Les enfants mineurs sont rattachés à un parent avec le formulaire S 3705, envoyé avec votre demande.

• Envoyer des copies invérifiables

  Les actes de naissance étrangers doivent être authentifiés (par exemple par un cachet lisible). Envoyez des photocopies lisibles et gardez les originaux.