Як заповнити CERFA 12504 (C2S, Франція)

Для чого ця форма

C2S покриває ту частину витрат на лікування, яку Assurance maladie не відшкодовує. Воно безкоштовне, або ви платите щомісячну участь (participation) залежно від доходу. Це означає: без доплат лікарям (dépassements d'honoraires), без franchise médicale, без оплати наперед (tiers payant, якщо дотримуєтесь parcours de soins: спершу йдете до médecin traitant) і додаткове покриття стоматолога, окулярів та слухових апаратів.

Подати заявку можна онлайн через ваш обліковий запис ameli або на папері з цією формою. Паперову форму надішліть до вашої caisse d'assurance maladie (CPAM) або до MSA, якщо ви в аграрній системі. Якщо члени вашої родини в різних системах, надсилайте лише одну заявку — до вашої власної системи.

Caisse має відповісти протягом 2 місяців. Якщо через 2 місяці відповіді немає, заявку вважають схваленою (материкова Франція). C2S діє 1 рік: щоб продовжити, подайте заявку знову за 4–2 місяці до дати закінчення у вашому attestation. У разі відмови можна оскаржити її в commission de recours amiable (CRA) протягом 2 місяців після повідомлення. Цей посібник описує правила для материкової Франції.

Кому вона потрібна

Ви можете подати заявку на C2S, якщо виконуєте ці умови (за notice до форми та service-public.gouv.fr):

• Стабільне й легальне проживання у Франції (або медичне покриття через роботу). Notice вимагає цього від вас і від кожного дорослого у вашій родині.
• Якщо ви іноземець і перебуваєте у Франції понад 3 місяці, потрібні чинний дозвіл на проживання та безперервне проживання. Менше 3 місяців — враховуються лише певні ситуації (наприклад, робота, навчання, професійне навчання). Якщо ви у Франції без документів, замість цього можна подати заявку на AME (Aide médicale de l'État).
• Дохід нижче річного ліміту. З 1 квітня 2026 року в материковій Франції для однієї особи: до 10 421 € для безкоштовного C2S і до 14 069 € для C2S з участю. Для 2 осіб: 15 632 € і 21 103 €. Ліміти для більшої кількості осіб і вищі ліміти для заморських департаментів — на офіційній інформаційній сторінці.
• Участь (participation), якщо ви її платите, на місяць за кожну застраховану особу, залежно від віку на 1 січня: 8 € (до 29 років), 14 € (30–49), 21 € (50–59), 25 € (60–69), 30 € (70 і старші). В Ельзасі-Мозелі правила інші.
• Деякі виплати роблять процедуру автоматичною або простішою. З RSA ви отримуєте безкоштовне C2S, якщо не заперечуєте, і пропускаєте частину про доходи. Notice також називає ASPA, ASI, AAH, ASS та ACEJ, кожну зі своїми умовами (наприклад, не працювати останні 3 місяці або жити самому без дітей на утриманні). Дивіться сторінки 5 і 6 PDF для вашого випадку.
• Вартість. Ні у формі, ні на service-public.gouv.fr не згадано плати за подання заявки. Єдина витрата — щомісячна participation, якщо ваше C2S «avec participation».

Перш ніж почати

• Для вас і для кожного члена родини: останній avis d'impôt (податкове повідомлення) або avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR). Оригінали або розбірливі копії.
• Якщо ви жили за кордоном протягом 12-місячного періоду (див. сторінку 2 нижче): підтвердження вашого податкового й соціального статусу в кожній відповідній країні.
• Якщо ви працюєте на себе і це перший рік: підтвердження обороту, який ви вказуєте.
• service-public.gouv.fr також називає ваші avis de taxe foncière і avis de taxe d'habitation та, якщо ви подаєте заявку на RSA, довідку про доходи від CAF чи MSA. Caisse може попросити й інші документи.

Розділ за розділом

Форма німецькою мовою. Ось що питає кожна частина, простими словами, у тому порядку, в якому вона йде.

1. 1

   Сторінка 1: Vous-même

   Заповнюйте чорним, великими літерами й з діакритичними знаками. Ваші прізвище та ім'я (спочатку прізвище при народженні, потім звичне, якщо відрізняється), номер соціального страхування та номер справи CAF лише якщо вони є, дата народження, громадянство (позначте française, européenne або autre) і адреса. Якщо власної адреси немає, вкажіть організацію, де у вас поштова адреса (élection de domicile), наприклад CCAS або акредитоване об'єднання. Потім вкажіть, чи змінилося ваше сімейне становище за останні 12 місяців.

2. 2

   Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS

   Ті самі дані про чоловіка чи дружину, партнера або партнера за PACS. Якщо їх немає, залиште цю частину порожньою.

3. 3

   Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge

   Ваша родина — це ви, чоловік/дружина або партнер і особи до 25 років, які реально й постійно на вашому утриманні (точні випадки є в notice). Для кожного напишіть ім'я, громадянство, ступінь споріднення, дату народження та номер соціального страхування і позначте клітинку, якщо дитина в спільній опіці (garde alternée) для податків. Громадянство — це код: FRA для французького, EEE для країни зі європейського списку форми (до нього входять Швейцарія, Норвегія, Ісландія та Ліхтенштейн), AUT для всіх інших. Не пишіть назву країни повністю.

4. 4

   Vous-même et les personnes de votre foyer bénéficiaires d'aides

   Для кожної особи позначте виплати, які вона отримує (для RSA — також якщо вона лише подала заявку): RSA, AAH, ASPA (або ASV), ASI, ASS, ACEJ. Це французькі допомоги для людей з низьким доходом, літніх, з інвалідністю або молоді. Якщо жодної немає, залиште рядок порожнім.

5. 5

   Сторінка 2: Précisez cette période de douze mois

   Напишіть місяць і рік початку (du) та кінця (au). Це 12 календарних місяців: від тринадцятого до другого місяця перед місяцем подання заявки. Приклад із самого notice: заявка в липні 2026 року — це період від червня 2025 до травня 2026.

6. 6

   Колонки таблиці доходів

   Колонки призначені для вас, чоловіка/дружини або партнера і двох дітей чи утриманців до 25 років (напишіть прізвище та ім'я). Колонки людей, яких у вас немає, залиште порожніми. Якщо колонок бракує, допишіть решту на окремому аркуші.

7. 7

   Рядки 1–7

   Напишіть суму за 12 місяців і 0, якщо нічого немає. Рядок 1: дохід самозайнятого на початку діяльності (оборот без ПДВ за останні чотири календарні квартали). Рядок 2: виняткові виплати, що не оподатковуються. Рядок 3: позначте oui або non для лікарняного понад 6 місяців, виплат по безробіттю, ASS і оплати за професійне навчання. Рядок 4: щоденні виплати по хворобі, пенсія по інвалідності, рента через нещасний випадок на роботі. Рядок 5: сімейні допомоги та допомога на житло від CAF або MSA. Рядок 6: позначте, якщо ви власник житла або живете безкоштовно. Рядок 7: інші доходи, як-от виграші в азартних іграх, і вкажіть їх у рядку «Précisez la nature».

8. 8

   Що не потрібно декларувати

   Зарплати, доходи на заміну (як-от виплати по хворобі) і соціальні виплати: caisse бере їх в організацій, які їх виплачують. Оподатковувані доходи від самозайнятості, інвестицій і нерухомості беруться з вашого останнього податкового повідомлення або ASDIR. Надсилаючи форму, ви погоджуєтесь на таке використання.

9. 9

   Сторінка 3: Le choix de votre organisme complémentaire

   Оберіть, хто керуватиме вашим C2S: ваша caisse d'assurance maladie (CPAM) або mutuelle з офіційного списку (complementaire-sante-solidaire.gouv.fr). Позначте свою ситуацію на схемі (чи є зараз додаткова страхова організація, чи вже отримуєте C2S, чи вона є в списку) і, якщо обираєте mutuelle, напишіть назву й адресу організації в пункті 2. Якщо нічого не обрано, вашою організацією стає CPAM. При першій заявці, якщо ваша нинішня mutuelle керує C2S, ви повинні обрати її. Якщо члени родини обирають різні організації, зробіть копії сторінок 3 і 4 для кожної.

10. 10

    Сторінка 4: пункти 3 і 4 (лише з mutuelle)

    Пропустіть їх, якщо обрали CPAM. Інакше в пункті 3 перелічіть членів родини (разом із вами), які обрали ту саму організацію: ім'я, ступінь споріднення, спільна опіка, дата народження й номер соціального страхування. У пункті 4 вкажіть контакти (ім'я, адреса, e-mail, телефон) однієї особи з цього списку.

11. 11

    Fait à / Le / Signature du demandeur

    Напишіть місто (Fait à), дату (Le) і підпишіть. Ви засвідчуєте, що дані точні й щирі. Caisse перевіряє їх у податкових і соціальних органах: неправдива заява може призвести до штрафних санкцій, штрафів або в'язниці, а C2S можуть скасувати і вимагати повернення грошей.

Типові помилки

• Пропустити членів родини

  Вкажіть чоловіка/дружину або партнера і кожну особу до 25 років на вашому утриманні. Ліміт C2S залежить від кількості людей.

• Залишити порожньо замість 0

  Пишіть «0», коли доходів немає, як вимагає форма. Не залишайте клітинку порожньою.

• Взяти неправильні 12 місяців

  Це не завжди минулий календарний рік. Порахуйте 12 календарних місяців: від тринадцятого до другого місяця перед місяцем подання заявки.

• Писати громадянство повністю для осіб до 25 років

  У цій таблиці пишіть лише FRA, EEE або AUT. Для себе й партнера позначайте française, européenne або autre.

• Заповнювати колонки людей, яких у вас немає

  Якщо немає партнера чи дітей, залиште їхні колонки порожніми, без нулів.

• Забути дату й підпис

  Заповніть «Fait à» і «Le» та підпишіть на сторінці 4, навіть якщо обрали CPAM.

• Не додати avis d'impôt або ASDIR

  Додайте по одному на кожного члена родини, а також документи з інших країн, якщо ви жили за кордоном у цей період.

• Нічого не позначити на сторінці 3, коли у вас уже є mutuelle, що керує C2S

  Якщо це перша заявка і ваша нинішня mutuelle керує C2S, ви повинні обрати її. Без позначеного вибору призначається CPAM.

• Клітинки громадянства дітей — писати від руки

  У цьому PDF клітинки Nationalité в рядках 1–4 таблиці осіб до 25 років пов'язані з рядками «Précisez la nature» на сторінці 2, тому Formamigo залишає їх порожніми, а ви пишете їх від руки (FRA, EEE або AUT) на роздруківці.