Як заповнити CERFA 15763 (медичне страхування у Франції)

Для чого ця форма

Цією формою ви просите CPAM (касу медичного страхування за місцем проживання) покривати ваші витрати на лікування в межах PUMa (protection universelle maladie), якщо ви ще не застраховані у французькій системі. Ви роздруковуєте форму, підписуєте її та надсилаєте з документами, переліченими на звороті.

Члени родини (чоловік чи дружина, партнер, партнер за PACS), які приїжджають до людини, що працює або живе у Франції, чи разом із нею, теж заповнюють власну форму.

Форма не для тих, кого покриває соціальне страхування іншої країни, як-от відряджених працівників чи пенсіонерів: вони подають до своєї каси форму S1 або рівноцінний документ для країн поза Європою.

Кому вона потрібна

Ви маєте право на PUMa, якщо працюєте у Франції або проживаєте там стабільно й легально. Обидві умови щодо проживання діють разом:

• Легальне проживання: громадянам ЄЕЗ і Швейцарії достатньо посвідчення особи чи паспорта. Іншим потрібна посвідка або документ на проживання.
• Якщо ви працюєте у Франції і заяву схвалено, страхування починається одразу.
• Якщо ви не працюєте, ви маєте прожити у Франції 3 місяці, перш ніж права відкриють, і зберігаєте їх, якщо живете у Франції щонайменше 6 місяців на рік.
• Деякі люди не чекають 3 місяці, наприклад біженці, люди, що повернулися з міжнародного волонтерства, або отримувачі допомоги з інвалідності AAH чи ASI.
• Реєстрація в соціальному страхуванні обов'язкова: свідому відмову можуть покарати 6 місяцями ув'язнення і штрафом 15 000 €.

Перш ніж почати

• Громадяни ЄЕЗ або Швейцарії: копію посвідчення особи чи паспорта. Інші: копію чинної посвідки чи документа на проживання (наприклад картки резидента, довгострокової візи, що діє як посвідка, довідки про подання заяви на притулок) разом зі сторінками паспорта з вашими даними.
• Якщо ви народилися за кордоном і не знаєте свого французького номера соцстраху: повну копію свідоцтва про народження або витяг із даними батьків (чи рівноцінний документ консульства). CPAM скаже, чи потрібен переклад.
• Якщо працюєте: копію документа, що це підтверджує, наприклад трудового договору чи розрахункового листка.
• Якщо не працюєте: підтвердження, що ви живете у Франції понад 3 місяці, наприклад договір оренди, квитанції за оренду, рахунки за електроенергію, воду чи стаціонарний телефон, рахунки готелю або довідки зі школи. Якщо вас хтось прихистив, його письмову заяву під присягою з його власними рахунками.
• Якщо у вас є неповнолітні діти: форму S 3705, щоб приєднати їх до вас або до обох батьків.
• Ваші банківські реквізити (RIB з IBAN) для відшкодувань.

Розділ за розділом

Форма німецькою мовою. Ось що питає кожна частина, простими словами, у тому порядку, в якому вона йде.

1. 1

   A Identification: Vos nom et prénoms

   Прізвище при народженні, далі прізвище, яким ви користуєтеся, якщо воно інше (необов'язково), потім імена в порядку документів про цивільний стан.

2. 2

   N° de sécurité sociale, N° d'allocataire

   Французький номер соцстраху з 2-значним ключем і номер у CAF із містом CAF, лише якщо вони вже є. Ті, хто щойно приїхав, зазвичай залишають їх порожніми.

3. 3

   Date de naissance, Commune et pays de naissance

   Дата народження у клітинках, одна цифра в клітинці (день, місяць, рік), далі місто й країна народження.

4. 4

   Votre nationalité

   Позначте одне: française, UE/EEE/Suisse (перелік країн на звороті) або autre для всіх інших громадянств, зокрема українського.

5. 5

   Adresse, téléphone, courriel

   Ваша адреса у Франції, поштовий індекс і місто, телефон та e-mail. У PDF для заповнення поле e-mail вміщує лише 10 символів: якщо ваша адреса довша, допишіть її від руки після друку.

6. 6

   Немає власної адреси?

   Лише якщо у вас немає власної адреси: назва й адреса установи, де ви маєте поштову адресу (élection de domicile), наприклад CCAS чи акредитована асоціація. Інакше залиште порожнім.

7. 7

   B Situation au regard de l'emploi

   Позначте Activité professionnelle і вкажіть, яка саме, або Sans activité (без роботи), або Autre і поясніть. Далі дата приїзду до Франції.

8. 8

   C Attestation sur l'honneur

   Ви зобов'язуєтеся повідомляти про зміни в частині A і про переїзд за кордон та підтверджуєте правдивість даних. Напишіть місто (Fait à), дату (Le) і підпишіть.

Типові помилки

• Не та клітинка громадянства

  «UE/EEE/Suisse» — лише для країн із переліку на звороті форми. Усі інші громадянства — «autre», і тоді потрібна посвідка на проживання.

• Чекати страхування з першого дня без роботи

  Без роботи права відкривають після 3 місяців проживання (крім винятків). Надішліть документи, що покривають ці 3 місяці.

• Подавати цю форму, коли вас страхує інша країна

  Відряджені працівники та пенсіонери, яких страхує інша країна, використовують S1 (або рівноцінний документ).

• E-mail не вміщується

  Офіційний PDF обмежує поле e-mail 10 символами. Довшу адресу напишіть від руки, а не залишайте обрізаною.

• Забути форму для дітей

  Неповнолітніх дітей приєднують до одного з батьків формою S 3705, яку надсилають разом із заявою.

• Копії, які неможливо перевірити

  Іноземні свідоцтва про народження мають бути засвідчені (наприклад розбірливою печаткою). Надсилайте чіткі копії, а оригінали зберігайте.